Aanvraagformulier Uitvoeringsbudget Preventie-akkoord

Voorlezen

Aanvraagformulier Uitvoeringsbudget

Projecttitel(Vereist)

De (werk)naam van het project.

Organisatie(Vereist)

Naam van de organisatie die de aanvraag doet.

Adres(Vereist)

Straatnaam, huisnummer, postcode en plaats.

Idee(Vereist)

Omschrijving van het idee.

Doelgroep(en)(Vereist)

Onder welke groepen inwoners werkt u aan een goede gezondheid met dit plan?

Met dit plan bereiken we inwoners uit de gemeente(n)(Vereist)

Rheden

Rozendaal

Eigenaar / contactpersoon(Vereist)

Wie is de eigenaar/contactpersoon van het project?

E-mail contactpersoon(Vereist)

Telefoonnummer contactpersoon(Vereist)

Werkgroep /partners(Vereist)

Met wie gaat u samen dit idee uitwerken?

Uitvoering(Vereist)

Korte beschrijving hoe het project wordt uitgevoerd.

Reden(Vereist)

Waarom heeft u een bijdrage vanuit dit akkoord nodig?

Thema(Vereist)

Lekker in je vel – Gezonde leefstijl

Wijs met geld – Financiële gezondheid

Samen Sterker – Mentale gezondheid

Onder welke van de thema’s uit het Preventie-akkoord valt uw projectaanvraag (meer thema’s zijn mogelijk).

Beoogd resultaat(Vereist)

Wat wilt u bereiken? Wanneer is het plan geslaagd? En wat draagt het plan bij aan het thema uit het akkoord? Formuleer de doelen zo concreet en meetbaar mogelijk.

Participatie inwoners(Vereist)

Op welke manier zijn inwoners betrokken bij de organisatie en uitvoering van het idee?

Communicatie(Vereist)

Op welke manier geeft u bekendheid aan het idee/plan?

Startdatum(Vereist)

Wanneer gaat het project starten?

Einddatum(Vereist)

Bedrag aanvraag uitvoeringsbudget(Vereist)

Wat is het bedrag dat u nodig heeft vanuit het Preventie-akkoord?

Eigen investering /cofinanciering(Vereist)

Welk bedrag of inzet (bijvoorbeeld manuren, materialen) wordt als eigen investering of cofinanciering ingebracht om het plan uit te voeren?

Evaluatie(Vereist)

Op welke manier wordt er tijdens en na het project geëvalueerd?

Begroting

Graag ontvangen wij een begroting met een duidelijke kostenverdeling.

Inkomsten(Vereist)

Kostenverdeling en totaalbedrag.

Uitgaven(Vereist)

Kostenverdeling en totaalbedrag.

CAPTCHA

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.